-
Notifications
You must be signed in to change notification settings - Fork 4
Expand file tree
/
Copy pathindex.php
More file actions
98 lines (98 loc) · 3.55 KB
/
index.php
File metadata and controls
98 lines (98 loc) · 3.55 KB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
<?php
include ("dll/config.php");
include ("dll/mysql.php");
?>
<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
<meta charset="utf-8">
<meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=edge">
<title><?php echo $site_name; ?></title>
<link rel="stylesheet" href="<?=$url_site?>css/estilos.css">
</head>
<body>
<?php
include ("includes/header_menu.php");
?>
<section id="contenedor">
<h3>Formulario de Registro de Personal</h3>
<form action="includes/guardar_datos.php" method="post" accept-charset="utf-8">
<div class="form-group">
<label for="nombre">Nombre *</label>
<input type="text" class="form-control" id="nombre" name="nombre" placeholder="Nombres" required>
</div>
<div class="form-group">
<label for="apellido">Apellidos *</label>
<input type="text" class="form-control" id="apellido" name="apellido" placeholder="Apellidos" required>
</div>
<div class="form-group">
<label for="cedula">Cedula *</label>
<input type="text" class="form-control" id="cedula" name="cedula" placeholder="Cedula" required>
</div>
<div class="form-group">
<label for="genero">Genero *</label>
<select name="genero" id="genero" required>
<option value=""></option>
<option value="H">Hombre</option>
<option value="M">Mujer</option>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="fecha_nacimiento">Fecha de nacimiento *</label>
<input type="date" class="form-control" id="fecha_nacimiento" name="fecha_nacimiento" placeholder="0000-00-00" required>
</div>
<div class="form-group">
<label for="correo">Correo *</label>
<input type="email" class="form-control" id="correo" name="correo" placeholder="Correo electronico" required>
</div>
<div class="form-group">
<label for="direccion">Direccion</label>
<input type="text" class="form-control" id="direccion" name="direccion" placeholder="Direccion">
</div>
<div class="form-group">
<label for="medico">Medico tratante *</label>
<select name="medico" id="medico" required>
<option value=""></option>
<?php
$query="select * from medicos";
$medicos = mysql_query($query) or die('Consulta fallida: ' . mysql_error());
while ($medico = mysql_fetch_array($medicos, MYSQL_ASSOC))
{ ?>
<option value="<?php echo $medico['id'];?>"><?php echo $medico['nombre'];?></option><?PHP
}
?>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="sintomas">Enfermedades *</label>
<select name="enfermedades[]" multiple>
<?php
$query="select * from enfermedades";
$medicos = mysql_query($query) or die('Consulta fallida: ' . mysql_error());
while ($medico = mysql_fetch_array($medicos, MYSQL_ASSOC))
{ ?>
<option value="<?php echo $medico['id'];?>"><?php echo $medico['nombre'];?></option><?PHP
}
?>
</select>
</div>
<div class="form-group">
<label for="sintomas">Sintomas *</label>
<textarea name="sintomas" ide="sintomas" rows="4" cols="50" required></textarea>
</div>
<div class="form-group">
<label for="prescripcion">Prescripcion</label>
<textarea name="prescripcion" ide="prescripcion" rows="4" cols="50"></textarea>
</div>
<div class="form-group">
<label for="indicaciones">Indicaciones</label>
<textarea name="indicaciones" ide="indicaciones" rows="4" cols="50"></textarea>
</div>
<button type="submit" class="btn btn-default">Guardar</button>
</form>
</section>
<?php
include ("includes/footer.php");
?>
</body>
</html>